慢性疾病与性
长期患病的慢性病病人，其生活的许多方面均受到严重影响。医生对慢 性病的处理，不仅包括正确地治疗身体或代谢方面的紊乱，而且包括妥善地解决由慢性病引起的复杂的社会心理问题。慢性病对身体的损害，与慢性病相伴随的病人行为和情感方面的异常，这两方面常常互相影响、互相作用。
慢性病对性功能的影响，就是说明这一问题的最好例子。由干病人年龄、个性、过去性生活状况以及社会处境的不同，慢性病对性功能的影响程度备不相同，因人而异。了解各种慢性病对性功朗影响的机理、程度、表现等，采用适当的治疗方法，对慢性病患者的康复，很有帮助。
对慢性病影响性功能的一般原理，要有全面认识。患某些慢性病时，由于解剖、生理特点的变化，导致性功能受到直接损害。例如，患脱髓鞘病变（如多发性硬化）时，常使经中枢神经系统的传出冲动和传入冲动受到损害，因而引起男性阳萎或女性性欲高潮缺失。又如，某些妨碍盆腔血液供应的疾患，由于性器官血管的充血作用（这对男女双方的性反应都十分重要）发生障碍，也可引起性功能的直接损害。此外，尚有许多疾患可通过间接的机制影响性功能。例如，慢性阻塞性肺疾患病人，可能因缺氧十分严重，以致不能耐受性生活时的需氧增加；慢性关节炎病人可能因体位和活动受限而难于进行性交；极度肥胖（肥胖症）的人也可因机械性障碍，性器官不能接触而无法性交。凡是出现疲乏、软弱无力的任何疾患，都可能影响男性或女性的性兴奋，正如在疲乏时不愿参加其它形式的体力活动—样。凡是有疼痛、发烧、全身不适、食欲不振、皮肤发疹等症状的疾患，都可能使患者对性生活的兴趣减少，甚至出现性功能减退。
不但要认识疾病本身给健康带来的后果，而且要重视疾病所带来的社会因素。病人及其周围的人们对疾病的不同理解都可影响病人的行为和功能。
某些特殊动机、环境因素、文化程度、种族差别、性角色方式（sex-rolepattern），可影响病人对待慢性病的态度。例如，有的病人明知医生对其性生活并无限制，但却故意强调自己有某种病或某种症状，以求避免不愿进行的性生活；另一些病人却利用自己患有某种疾病，来强调性生活的需要，以满足自己的欲望。在这种情况下，有关的心理动力学（psychodynamics）和社会动力学（social dynamics）是非常复杂的，此处仅简单提及。
为了明确慢性病对性功能的影响，应认真注意以下几个问题：
（１）既往性生活史；
（２）慢性病的性质及严重程度；
（３）所伴随的其它疾病；
（４）曾经用过的药物、手术和其它疗法；
（５）社会环境；
（６）个性变化；
（７）配偶对疾病的态度；
（８）处理问题的能力；
（９）对性生活的态度。
在以下几节中，我们将重点讨论几种常见慢性疾患和性的关系及有关的处理方法。
第一节 慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是一种严重危害健康的疾病，它几乎损害身体的每一个系统。最近十几年来，由于透析和移植的发展，以及医疗设备、医务人员、财金来源的增加，尿毒症患者的存活率已显著提高，但尿毒症的严重危害性仍然不可低估。
一、尿毒症、透析、移植和性功能
慢性肾衰患者的性功能损害比较常见。一般地说，尿毒症的严重程度与性欲减退及性功能障碍的程度是一致的。同患病前比较，90％的男病人和80％的女病人均发生性欲减退；80％的男病人阴茎不能勃起或勃起后不能维持勃起状态。关于女性尿毒症病人性功能方面的可靠资料还比较缺乏，但大约有四分之三的女病人难以激起性兴奋，约二分之一的女病人性欲高潮的频度或强度下降，或完全缺乏。
尿毒症病人进行血液透析治疗后，其性功能一般并无显著改善，Levy在536例慢性肾衰病人的掘查中发现，血透病人中有35％的男性和25％的女性性功能进一步减退，而仅有9％的男性和6％的女性在血透后性功能有所改善。
在血透治疗期间，病人的性欲可能有所改善，但其它方面的性功能损害却给病人带来了更大的苦恼。Steele等报告，17例血透病人中，有7例根本无法实现性交，有6例很少性交（每月少于一次），仅2例每周性交一次。实际上，这些病人主观上仍希望其性生活能正常进行。一小部分尿毒症或透析的男病人出现不能射精或射精困难；这一问题在那些服用胍乙啶或a-甲基多巴控制高血压的病人中较为常见。尿毒症或血透的女病人中，大约有五分之一存在性交困难。
成功的肾移植也不能完全解决慢性肾衰病人的性功能障碍问题。Levy报告，肾移植成功的女性，其性功能可以恢复到患病前的水平，而相当多的男病人则不然。另一些研究者报告，肾移植成功的病人，其性欲可有所恢复，但其性功能损害并未完全恢复。Salvatierra等报告，不少男病人在肾移植后性功能恢复到病前水平，但Procci、Hoffman及Chatterjee等发现，肾移植成功后的男女病人，其性交的次数明显低于患病的前水平。
二、病因
（一）激素水平 严重肾衰女病人常出现闭经（或月经过少）及不育症。这些女病人的性激素水平尚缺乏详尽研究。但上述临床表现及常见的乳房萎缩、阴道润滑性减少、萎缩性阴道炎等，均可能是雌激素不足的征象。
血液透析后，不少女病人均发生月经过多。长期透析的女病人中，足月妊娠者极为少见，但肾移植成功后生育能力戏剧性地改善，并可有相对顺利的妊娠。
男性尿毒症病人可典型地出现睾丸萎缩和精子生成障碍，而且在血透后并无改善，其睾丸酮水平通常是降低的，即使尿毒症控制得很好也依然如此。许多报告证明，这些病人的循环促性腺激素（LH和FSH）水平升高；然而，部份病人LH和FSH水平是正常的，这说明，慢性肾衷病人可能有下丘脑功能减退。对睾丸间质细胞功能是否正常，也存在不同看法，有人认为其睾丸酮合成功能正常，而另一些研究者却认为此种功能下降。肾移植成功后数月内睾丸酮水平恢复正常，这和病人性欲改善是一致的。尿毒症或血透病人口服睾丸酮后虽然性欲增强，但并不能恢复勃起或射精功能。
慢性肾衰病人中出现男子女性型乳房者较少见，但在血透病人中削较为常见。此种现象是否与催乳激素水平升高有关尚不清楚；是否可同“营养恢复后男子女性型乳房”相比拟，也无结论。所谓“营养恢复后男子女性型乳房发育”，可见于长期饥饿后重新摄入大量营养的病人。
（二）神经因素 尿毒症病人和血透病人常有神经系统功能紊乱。累及盆腔自主性神经系统的尿毒症性神经疾患，无疑将引起男性或女性的性功能障碍，不过这一机制可能只是少数病人的致病因素。另有人发现，男性血通病人的触觉振动线升高，这也可能是这些病入性兴奋性减低的原因；尿毒症脑病对性欲的抑制作用，也可能是病因之一。
（三）伴发疾病和药物作用导致慢性肾衰的某些疾病，其对性功能的影响并不依赖于肾损害的程度。这些疾病包括糖尿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病、淀粉样变、类肉瘤、重金属中毒和结核病等。此外，慢性肾衰的某些并发症，如贫血、钙代谢异常和其它电解质紊乱，可引起软弱无力、性欲减退和神经肌肉功能受损。尿毒症病人常有免疫功能低下，易患各种感染。女病人常出现阴道感染，导致阴道润性差或性交困难。
许多尿毒症病人均伴有高血压，故需应用药物控制血压。某些降压药对性功能的损害，已在有关章节中详细介绍，此处不再赘述。
（四）心理因素 尿毒症是一种严重威胁生命的疾病，病人及其家属精神上均有很大压力。由于透析病人体力活动受限，依赖透析机生活，丧失了对自身生活的控制，常可有情绪低落，抑郁等表现。由于病人家庭经济负拒加重，爱人家务负担增加，以及性生活不能正常进行，有的病人可能出现夫妻关系不融洽，因而病人情绪更加低落。Steele等人报告，血透病人情绪低落的程度与性功能障碍的严重程度间的关系非常密切。由于情绪低落可导致性欲减退及性功能障碍，因此它很可能是血通病人性问题的主要致病因素。
三、治疗
目前，慢性肾衰的大多数器质性并发症仍无肯定疗效。一般认为性激素后代疗法对改善性功能并无作用。但最近一份报告提示，男性尿毒症病人长期应用枸橡酸底酚胺（clomiphene citrate），每天100毫克，可使睾丸酮水平恢复正常，并能性欲增强，性交能力恢复正常。还有人发现，锌缺乏的血透病人，如透析液内加入适量的锌，则睾丸酮水平及性功能的低下均可纠正，提示补充济也许可以作为一种治疗措施。不过，这两种方法均需进一步研究证实，然后才能推荐临床应用。对女病人应及时发现阴道感染，及时治疗。
处理尿毒症病人性问题的最有效途径，目前主要是提供咨询性服务。作咨询工作时，医生需了解这些病人的某些典型的心理防卫机制，如否认、推测、转移话题或反射形成，并随时注意发现病人惰绪低落或自杀企图等问题，开导病人思想，增强其生活信心，同时注意帮助病人处理好家庭关系。
训练一批能够把必要的医学知识和一定的社会心理学知识融会贯通的专门人材，是做好性咨询工作的重要保证。如有必要，则对病人进行个体的心理治疗，但一般常采用分组治疗方案，如系后一种情况，则应考虑将病人及其配偶编为一组。
在某些情况下，可以确定病人的性功能紊乱是纯属精神性的。例如，肾移植成功后，性治疗方案可能效果较佳。对性生活过于急切的人，在透析期间单独应用性治疗方法往往难于奏效，因为他们精神负担太重，此时，应将有效的性治疗和心理治疗相结合。
第二节 酒精中毒与性
无论男性或女性，长期滥饮酒类，均可导致性功能损害。尽管目前尚无可靠的统计资料来说明此问题，但是临床观察表明：酒精中毒者中，男性约有50％、女性约有25％患有性功能障碍。据报道，酒精中毒的男性，如伴有明显的肝脏损害（从酒精性肝炎至晚期肝硬化），发生性功能障碍的百分比则更高（一项研究表明，78％的男性有性功能和性欲的损害）。
男性慢性酒精中毒患者，即使排除年龄差别的影响，也明显地表现出性欲比以前减退。男性酒精中毒患者中，大约40％有阳痿；约5％到10％有射精障碍。在戒酒之后数月或数年内，性功能恢复至正常者仅占这些病例的半数。
女性酒精中毒患者的性行为和性功能表现有很大差别。与男性酒精中毒患者相比较，她们的性欲看来仍保持完整，但是这也可能反映在辨别参与性活动和真正性欲之间的差别方面，缺乏足够的资科。椐报告，女性酒精中毒患者中，30～40％存在性兴奋困难，约15％表现为性高潮丧失，或者性高潮的次数或强度显著减低。最近一项研究表明，62名女性酒精中毒患者中，有35名表现各种程度的性反应不全。
一、器质性因素
男性酒精中毒患者的性问题，部分可能是由酒精对生殖器的直接作用所引起的。有证据表明，酒精降低了睾丸酮的生成速度，因而引起雌胜素相对或绝对的增多，并增加了与蛋白质结合的循环睾丸酮的百分比，这样使游离的、具有生物学活性的睾丸酮不能被组织所利用，并且也影响了精子的发生。在伴有或不伴有显著肝脏损害的男性中，都观察到这些改变。事实上，正常人、非酒精中毒的男性，在每日饮酒达四周之后，都观察到有循环睾丸酮的降低。
据研究，酒精可经过多种途径对生殖腺的功能发生影响。无论动物还是人，长期饮酒都可以引起肝脏5-a-睾丸酮还原酶活性的增加——这是一个重要的睾丸酮降解酶。也有人证明，丘脑下部或垂体功能异常，与生殖腺的调节有关。最后，慢性酒精中毒患者可发生营养缺乏，这也可能产业上述的激素紊乱。临床上，典型表现是酒精中毒性生殖腺功能低下，包括睾丸萎缩、男子女性型乳房、性欲减退、阳痿以及不育。当然，并不是所有伴有性问题的男性酒精中毒患者，都表现出这些症状。虽然目前对男性酒精中毒患者的激素异常，有了深入的了解，但是尚未发现睾丸酮替代疗法能恢复正常的性交能力，不过在某些病例中可能会改善性欲。
目前还没有资料阐明女性酒精中毒患者的激素状态。由于女性比男性更易患慢性进行性肝脏疾患和其它与酒精有关的疾病，所以这些患者的内分泌系统很可能同时受到影响。Van Thiel已观察到，女性酒精中毒患者容易衰老，并且可有过早绝经。但是，目前尚不能确定这些表现是否只是反映了营养缺乏或慢性疾病的非特异影响，而并不是卵巢功能的衰竭。Ryback曾报道，两例酒精中毒的大鼠出现闭经和动情期中断。
慢饮酒精中毒患者除了伴有内分泌紊乱之外，还可导致其它并发症，这些也可能影响性功能和性欲。在一组伴有肝功能试验异常的酒精中毒者中，29%的男性和57％的女性发现有周围神经疾患。慢性酒精中毒患者中，也常常发现患有贫血。慢性酒精中毒患者发展到肝硬化时，可有腹水或周围水肿，这时生理上可发生许多改变。这些生理改变也可能给性生活带来困难。性功能损害的男性或女性酒精中毒患者中，另外一个因素是血流中持续存在高浓度的酒精。这种化学性变化对于中枢神经系统的性反射途径，很可能产生强有力的抑制作用，也许是由于改变了神经递质代谢的缘故。
最近发现男性酒精中毒患者中有自家免疫现象，这也是令人感兴趣的一项研究，值得一提。Van Thie1等研究了40名有滥饮史的男性，年龄自5岁至40岁多。该组患者中65%有睾丸萎缩，55％脸上胡须减少，60%有阴毛呈女性分布，该纽22名男性中，有17名患阳痿。被研究的男性中，已经证明15%患者血浆中存在抗睾丸抗体，17.5％有抗精子的自身抗体，其发生率明显高于450例男性非酒精中毒住院病人，面且在这组患者中，发现对其它潜在自身抗原（例如：肾上腺、甲状旁腺、胰腺、壁细胞、甲状腺球蛋白）所产生的抗体，并没有增加，这就说明，这一自身免疫现象具有高度的特异性。研究者推测酒精对睾丸组织的损害可使睾丸的抗原漏过睾丸——血液屏障，导至淋巴细胞产生自家抗体。嗜酒者自家免疫过程的意义需要进一步研究，但这说明，发生性问题的病理生理机制极为复杂。
二、社会心理因素
尽管有许多器质性原因可以造成嗜酒者的性兴趣及功能减退，但许多临床例子说明，这些原因不足以解释他们现有的性问题。有的嗜酒者戒酒数月或数年其他方面都已正常，性问题却仍然存在，这就是最好的例子。这就表明许多社会心理因素可能与此有关，包括性交恐惧、夫妻不和、缺乏自尊心、内疚、抑郁及嗜酒前存在的性问题等。
Masters和Johnsofl曾经详尽地描述了某些暂时的性困难的重要性，这些性困难可以导至预定目的性生活、缺乏自发性、在自己卧室内仍充当旁观者的姿态及性交恐惧。虽然饮酒的影响可能仅仅是短时的而非长时的，但它在嗜酒者阳痿的发生中仍然起着不可忽视的作用。女性嗜酒者可以有性唤起障碍或无性高潮等性困难，她们可以为此担忧面试图有意地在性方面“使某些事情发生”，并观察她们自己操纵性反应的结果（通常事与愿违），这些方面都尚缺乏广泛的研究。这些妇女可陷入恶性循环，由于性交焦虑而产生身心紧张、失去自发性及损害性感。这种现象可以解释某些嗜酒者性困难。不用说，虽然酒精中毒引起的其他方面的损害在恢复，但此时如没有直接的治疗措施，由此而发生的性问题不可能消除。
而在另一些嗜滔者与上述情况完全不同，他们大量饮酒是用来对付原先存在的性功能不足或性交恐惧的—种手段。其中有许多人并不是真正性功能有什么障碍而是人为地编出许多理由来臆断他们自己有性功能不足，不管是否有功能障碍，饮酒的确可以有助子消除这种功能不足的感觉，因为性欲及其带来的快感已经被饮酒所替代了。一当停止次酒，先前那种性功能不足的感受常常再现，并常由于前段时间大量喝酒，对家庭和工作不负责任及其他同时存在的问题的内疚心理而加重。在对嗜酒者进行治疗中早期发现这种问题并尽快用恰当的方法处理，包括性治疗、结婚咨询或者以小组或个别形式进行精神治疗是十分重要的。
夫妻双方因为嗜酒引起家庭纠纷报道已很多，感兴趣的读者可以参考有关文章。在婚姻关系中碰到的问题，如缺乏交流、敌意、不信任、不成熟、缺乏解决问题的能力是性问题发展与持续的重要原因。酒鬼的妻子以取消性活动作为表示对他饮酒不满的一种手段、也以此作为保护自己免受廖待、对付丈夫缺乏温柔及失去吸引力的方法。虽然有时——嗜酒女方的丈夫也可取消性活动，但更多的是丈夫对其妻子性要求增加作为对她滥饮的一种惩罚。
不论在哪种请况，或临床上碰到的双方都饮酒的情况，在性关系中的这些强制性行为即使在戒溜后仍然起到一种消极的作用。嗜酒者开始戒酒与康复时，常有自信性缺乏、内疚、抑郁，可单独存在，也可合并存在。这些心理上的变化都可与性困弗密切相关。治疗必须针对这些问题，否明，这些问题可使他（她）们重新抓起酒瓶，因为酒能减轻精神上的痛苦。正因为这些因素可产生性问题，而持续的性困难又可使自信心丧失，内疚或反应性抑郁，所以有时必须进行仔细估量以确定这种因果关系。
三、处理
在处理酒精中毒时有的治疗效果不佳，可能部份是由于对饮后者性方面的康复没有注意的缘故。根据上述理由，持续的性困难有时造成非常强的精神刺激，以至使正在康复的嗜酒者再操旧业重新喝酒。许多医务工作者对酒精中毒的消极态度毫无疑问给治疗造成了进一步的困难，造成此种态度的部份原因是嗜酒者康复的成功率很低。采用下列方法可能有助于嗜酒者的治疗。
（１）只要可能，嗜酒者夫妇双方应一起参加治疗；
（２）通过专访或用调查表确认是否存在性问题；
（３）提供必要的性教育，以减轻顾虑；
（４）给充分的机会来讨论情感问题；
（５）了解造成性问题的躯体、婚姻或精神方面的问题；
（６）用短期的愉询专门为某种性困难提供解决方法；
（７）如上述方法无效则进行性治疗。
在戒酒的头几个月对嗜酒者作正规的性治疗可能不象戒酒，6～12个月后治疗那么有效。此期间可让病人逐渐适应这种治疗，充分恢复营养状态，对许多重要问题也需要解决，否则，在对已持续很久的性困难进行充分治疗时，这些问题锻可能余分散病人对酒的注意力，而这种注意力正是治疗中所需要的。
第三节 回肠造瘘术、结肠造瘘术或
回肠膀胱术后的性功能
对于在福出现复发型急性炎性关节炎。虽然口、生殖器溃疡常引起疼痛、难以治疗，但多在数周后自行消退，且一般不留疤痕。皮损可分布在男性阴茎、阴囊和女性阴唇、阴囊等部位。约四分之一患者中枢神经系统受累；且常合并血栓性静脉炎，有时会进一步出现与该种疾患有关的性生活困难，患者的退行性关节炎疾启发生年龄较类风湿性关节炎为迟。虽然患者关节疼痛、僵硬，但仅有轻度晨僵现象。其基本病变是关节软骨破坏和骨肥大。若患者髋关节运动受限后影响了机械活动，则最易使性功能受限。另外，减轻体重可能对合并该种疾患的超重患者有益。一般治疗措施，如局部热敷和物理疗法可能会使某些患者的性功能得到进一步改善。
（四）系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮（简称SLE）是一种原因不明、有多种免疫学异常的慢性疾患。该种疾患多侵犯女性（男女之比为1：9），主要在育龄年间发病。SLE的主要临床表现有关节炎、关节痛、发热、皮疹、淋巴结病、肾脏损伤、厌食、恶心、呕吐、肌痛和贫血等。15～20％患者血清康瓦氏反应呈现假阳性结果。
SLE对患者性功能的影响因人而异。像其它症状很多的慢性疾病患者一样，其性欲可能明显降低。息者的皮肤改变，包括常见的颜面皮疹，可能使体像发生改变。而口腔或阴道粘膜溃疡可在性活动中引起疼痛。作为干燥综合征一部分的SLE三患者（约占五分之一）阴道润滑作用减弱，这可能引起精神性性交困难。狼疮患者多有中枢神经系统异常表现。以惊厥性疾患、精神病和情感不稳定常见。此外，在应用皮质类固醇治疗过程中，患者面貌改变（满月脸、类似柯兴氏综合征患者的躯干肥胖）、阴道感染率增加和闭经等医源性问题也可造成性生活困难。有时所用的抗高血压药物也可引起性生活问题。若SLE患者合并严重肾损害，则可引起尿毒症，造成性生活困难。对SLE患者的性问题进行咨询必须因人而异。
第八节 慢性阻塞性肺部疾患
肺气肿和气管炎 target=_blank>慢性支气管炎是使成年慢性疾病患者丧失劳动能力的主要原因。二者常合并存在，但可能其中之一占主导地位，故把慢性阻塞性肺部疾病过程作为诊断术语很合适。在该种疾患中，肺部异常包括气流阻力增加、炎症、分泌物过多和肺泡萎限或破坏等。若患者在中度用力时出现呼吸困难，则有时在性活动中因缺氧而感到有困难。当病情发展后，尤其是体息或稍活动后即出现呼吸困难，则性活动明显受限。
虽然Kass等报道的100例男性慢性阻塞性肺部疾病患者中仅17例有阳痿，但Agle和Baum发现23例恢复期的男性患者中，19例有性欲降低效勃起功能障碍，其中39％患者有一年或多年阳痿史。上述两种调查结果不同，可能反映了两组患者肺功能损害的严重性不一样的缘故。
慢性阻塞性肺部疾病患者劳动能力显著降低时，由于忧虑缺氧、害怕窒息，故患者尽可能避免体力活动。此外，许多有严重肺组织损伤的患者情绪低落，这也可以引起性欲降低或性功能障碍。患者由于持续性缺氧造成的自信心降低、酒精中毒、肌肉收缩力减弱、容易疲劳和识别力下降是引起性生活问题的其它可能因素。此外，Narayan和Ferranti近来发现，呼吸机能不全和慢性严重低氧血症患者的外周感觉和运动神经受损，从而提出了引起性生活困难的进一步的可能机制。
事实上，若慢性阻塞性肺部疾病严重到干扰性功能时，则往往难以治疗。由于使缺氧减轻有时对患者耐受体力活动有益，故在家庭中谨慎使用可控制性氧疗法（多选用鼻管而不用面罩）可以改善患者性反应能力，也可显著减轻忧虑。但绸氧法并非没有危险性，且并不是对所有患者皆适用。同样，减少性活动的身体活动量对许多患者有益。这通过采用尽量减少身体活动的姿势并在配偶协助下是可以办到的。另外，使用充水床垫可能会促进性活动，因为健康配偶的主动活动会产生液体波，它又械动地推动了不活动的对方，有了产生运动的净作用而无须显著增加运动量或氧消耗。注意水化脓液、位置引流和适当药物治疗有时可能会改变慢性阻塞性肺疾病患者的性功能。