心肌梗塞治疗说明

 （一）预防冠心病 参见本章第一节"隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病"。心肌梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林０．０５～０．３g/ｄ或双嘧达莫５０mｇ３次/d对抗血小板的聚集和粘附，被认为有预防心肌梗塞复发的作用。
（二）及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。
（三）心肌梗塞急性期的治疗 在此期间，治疗原则应保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。尽量输盈压增高，而肺楔嵌压、左心室充盈压正常。治疗应给予补充血容量，每２４小时可达４０００～６０００ml，以增加右心室舒张末期容量和右心房-左心房的压力差，使血液通过低阻力的肺血管床，增加左心室充盈压，从而增高心排血量和动脉压。但补液过程中肺楔嵌压应保持在２．０～２．７kPａ（１５～２０mmＨg）以下。
７．治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭（参见本篇第二章"心功能不全"），以应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗。洋地黄类药物可能引起室性心律失常，且早期出现的心力衰竭主要是心肌充血、水肿所致的顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量并不增多，因此只宜用于心力衰竭较轻的病人，且在梗塞发生后２４小时内宜尽量避免应用。右心室梗塞的病人利尿剂应慎用。
８．其他治疗 下列疗法可能有防止梗塞扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用，但尚未完全成熟或临床疗效尚有争论，可根据病人具体情况考虑选用。
（１）促进心肌代谢药物：维生素Ｃ（３～４ｇ）、辅酶Ａ（５０～１００Ｕ）、肌苷酸钠（２００～６００ｍｇ）、细胞色素Ｃ（３０mg）、维生素B6（５０～１００mg）等加入５％～１０％葡萄糖液５００ml中，缓慢静脉滴注，１次/d，两周为一疗程。
（２）极化液疗法：氯化钾１．５g、普通胰岛素８Ｕ加入１０％葡萄糖液５００ml中，静脉滴注，１～２次/d，７～１４ｄ为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常，并促使心电图上抬高的ＳＴ段回到等电线。
（３）低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆２５０～５００ml静脉滴注，１次/d，两周为一疗程。可减少红细胞聚集，降低血液粘稠度，有助于改善微循环灌流。
（４）透明质酸酶：先用１５０Ｕ作皮内试验，如阴性，乃静脉推注５００Ｕ/kｇ，首次剂量后的２～６小时，再分别给予同样剂量１次，此后每６小时１次，共４２小时。起病后尽早应用可能加速炎症的吸收，减小梗塞范围。
（５）糖皮质激素：在起病４小时内１次静脉滴注甲基强的松龙（２５mg/ｋｇ），以稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释出，可能防止梗塞范围扩大。
（６）反搏术：反搏术可增高舒张期动脉压而不增加左心室收缩期负荷，有助于增加冠状动脉灌流。其中主动脉内气囊反搏术为有创伤性，体外反搏术为无创伤性，后者１～２次/d，每次１～２小时，共用７日左右。
（７）抗凝疗法：在梗塞范围较广或为复发性梗塞未用溶栓治疗，或有梗塞先兆而又有高血凝状态者可考虑应用。有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。先用肝素５０００～７５００Ｕ静脉滴注，１次／６ｈ或１万Ｕ深部肌肉注射，１次／８ｈ，共用２天。维持凝血时间在正常对照的２～２．５倍。同时口服华法林首剂１５～２０ｍｇ，第２天５～１０ｍｇ，以后２．５～５ｍｇ/d维持；或双香豆素首剂２００mg，第２天１００mg，以后２５～７５mｇ/d维持；或苯茚二酮开始２００～３００ｍg，以后５０～１００mg/ｄ维持。维持凝血酶原时间在正常对照的２倍左右，疗程至少４周。一旦发生出血，应即中止治疗。由肝素引起的，用等量鱼精蛋白静脉滴注；口服抗凝剂引起的，给予维生素Ｋ1静脉注射，２０ｍｇ／次；必要时输血。
（８）其他：β阻滞剂用于前壁梗塞伴有心率快和血压高者，可降低其病死率，宜选择有心脏选择性制剂如美托洛尔或阿替洛尔。钙拮抗剂地尔硫■，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也曾应用过。
９．中医中药治疗 祖国医学用于"回阳救逆"的四逆汤（熟附子、干姜、炙甘草）、独参汤或参附汤，对治疗本病伴血压降低或休克者有一定疗效。病人如兼有阴虚表现时可用生脉散（人参、五味子、麦冬）。这些方剂均已制成针剂，紧急使用也较方便。
１０．并发症的治疗 并发栓塞时，用溶解血栓或抗凝疗法。心肌梗塞后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、消炎痛等治疗，肩手综合征可用理疗或体疗。
并发心室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全或室壁膨胀瘤，都可导致严重的血流动力改变或心律失常，宜积极采用手术治疗。这些病人多处于循环功能不全状态，先用辅助循环的措施改善循环情况，同时进行必要的术前检查，了解冠状动脉病变和心肌病变的情况，然后施行手术修补心室间隔的穿孔，替换人工二尖瓣、切除梗塞的心肌或室壁膨胀瘤，同时兼作主动脉-冠状动脉旁路移植手术，改善心肌的血供。但急性的心室游离壁破裂常来不及施行手术挽救。
１１．康复治疗 出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步的治疗措施（药物选用、ＰＴＣＡ或ＣＡＢＧ）和安排康复治疗。后者由专门医师根据病人的心脏功能和体力情况，安排合适的运动（步行、体操、太极拳等），促进体力的恢复。