消化道憩室病

 憩室（diverticulum）是消化道的局部囊样膨出，有真性（全层膨出）和假性（仅有粘膜和粘膜下层膨出）两种，绝大多数憩室向消化道腔外膨出，极少数向腔内膨出，称腔内憩室。多个憩室同时存在称为憩室病（diverticulosis），本病见于全消化道，以结肠最为常见、十二指肠次之，胃憩室最少见。有症状或并发症时称为症状性憩室病（symptomatic diverticulosis）或憩室性疾病（diverticular disease），需要治疗。
（一）食管憩室
１．咽-食管憩室（Zenker憩室）在食管憩室中最常见，是食管腔内压力增高、局部肌力薄弱所致的后天性假性憩室。上消化道钡餐检查时的发现率为０．１％，其中７０％发生于７０岁以上者。男性约占２／３，多位于左颈部咽-食管连接区。患者中食管裂孔疝的发病率明显高于正常人群。
临床表现为轻度吞咽困难，潴留在憩室里的食物可反流入口腔。饭后及睡眠时易发生呛咳。晚期表现有喉返神经受压引起的声音嘶哑，饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎。体检时可在锁骨上方颈根部发现面团样肿块，按压时发出水过气声。Ｘ线吞钡摄片可明确诊断。憩室内发生癌肿者，需早期手术治疗。
２．食管中段憩室 较少见，为牵出性的真性憩室。由于气管隆突下淋巴结结核或其他炎症病变与食管前壁产生粘连，牵拉食管全层所致。憩室开口大，囊袋位置高于囊颈部，不易发生食物潴留，一般无症状，少数人有吞咽困难，极少数发生纵膈脓肿或食管气管瘘。有症状者可予水囊或气囊扩张，无症状者不需要手术治疗。
３．膈上食管憩室 在食管憩室中最少见，属假性憩室，位于食管下段膈上１０cm处，男性多见。常伴食管痉挛、贲门痉挛、返流性食管炎或食管裂孔疝。诊断依赖Ｘ线检查，ＣＴ检查可鉴别纵膈肿瘤、脓肿或裂孔疝，无症状者不需治疗，有明显症状如吞咽障碍、胸骨后疼痛及癌变者需作手术切除。
（二）胃憩室 常规胃肠钡餐检查的发现率为０．０４３％～０．１％。绝大多数为单发。直径２～４cm，最大１０cm。其中７５％位于胃后壁贲门附近小弯侧，食管胃连接点下２～３cm以内。是由于流经该处的食物压力较大，如局部胃壁纵行肌发育不良而形成的假性憩室。其次发生于幽门区（１５％～１８％），是由于溃疡或肿瘤病变造成局部胃壁薄弱所致。胃体胃底部较少见，多为胃外疾病引起的牵拉性真憩室。胃憩室多见于３０～６０岁，女性略多于男性（占５６％～６８％），大多患者无症状，少数主诉饭后或平卧时有间歇性上福与消化系统其他疾病同时存在，如有甘指状，直径小于回肠，长约０．５～１３cm，距回盲办２～２００cm，平均８０～８5cm。半数的憩室含有异位组织，其中７０％～８０％为胃粘膜，其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠粘膜。
大部分患者无症状，出现并发症时产生相应症状。并发症的发生率为１５％～３０％。男性多见，大多发生于１０岁前，发生于一岁以内的占１／３。当憩室突向肠腔内时，可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻，症状为呕吐、腹胀、便秘或有红色果酱样粪便。异位胃粘膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，产生憩室消化性溃疡与出血，均是儿童病例常见的并发症。９０％的Ｍecｋel憩室合并出血的患者，憩室内均有异位胃粘膜存在。由于异位胃粘膜对锝元素有浓聚作用，故可用99mＴＣ扫描诊断本病，其特异性为８８％。憩室炎是成人Ｍｅｃkel憩室常见的并发症，此种病例憩室颈狭小，引流不畅。憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置，如位于右上腹，常误诊为胆囊炎；位于右下腹，类似阑尾炎，如在阑尾旁发生炎症，可穿孔形成憩室阑尾瘘。
诊断常不容易，大多为无意中发现。Ｘ线钡餐摄片常由于憩室炎症和梗阻不易填满而不显影。婴儿和儿童如有个血 是老年人下消化道大出血中最常见的原因之一。由于憩室部位靠近穿经肠壁的血管支，血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血，尤以右半结肠的憩室出血为多见。出血大多为无痛性并不伴发憩室炎，常由于憩室内压增高引起粘膜坏死或憩室内粪石直接损伤粘膜所致。大量出血时患者可发生休克，多数病人出血可自行停止，同一憩室反复出血的情况罕见。诊断依赖于血管造影及结肠内镜检查。如出血已停止，应即行结肠镜检查，以除外直肠及结肠病变。如出血持续存在，应行选择性肠系膜动脉造影，可与右半结肠粘膜血管发育不良或缺血性肠病所引起的出血相鉴别。有时便血可由并存的结肠癌引起，需注意鉴别。
治疗以支持疗法包括输血为主。持续出血者在肠系膜动脉造影时经动脉导管滴注垂体后叶素，５０％的病人可有效地止血。无效者可考虑手术治疗。